Ziņot par blakus efektiem

ZIŅOJUMS PAR BLAKUSPARĀDĪBĀM

ĪSS BLAKUSPARĀDĪBU APRAKSTS: * DATUMS, KAD TIKA NOVĒROTAS BLAKUSPARĀDĪBAS: *

VĀRDS: *

DZIMUMS *

VĪRIETIS SIEVIETE

DZIMŠANAS DATI (PIETIEK AR DZIMŠANAS GADU): *

TĀLRUŅA NUMURS: *

E-PASTS: *

ADRESE: * PAPILDU INFORMĀCIJA PAR VESELĪBAS STĀVOKLI (HRONISKAS SASLIMŠANAS, ALERĢIJA, GRŪTNIECĪBA..): *

ZĀĻU NOSAUKUMS: *

LIETOTAS NO: * LIETOTAS LĪDZ: *

LIETOTĀ DIENNAKTS DEVA: *

PARTIJAS NUMURS: *

VIENLAICĪGI LIETOTI MEDIKAMENTI: *

REAKCIJA IZZUDA PĒC MEDIKAMENTA LIETOŠANAS PĀRTRAUKŠANAS?: *

PARĀDĪJĀS ATKĀRTOTA REAKCIJA PĒC PRODUKTA ATKĀRTOTAS LIETOŠANAS?: *